克利夫蘭的疼痛醫(yī)學

　　2016年1月，我滿懷對全美排名第四的克利夫蘭醫(yī)學中心的敬仰，漂洋過海抵達冰天雪地的俄亥俄州，開始了為期兩個月的訪問學習。

　　龐大的克利夫蘭醫(yī)學王國

　　初見克利夫蘭醫(yī)學中心，我就為她龐大的建筑規(guī)模折服。整個本部(特指Cleveland Clinic Main Hospital Campus，以下簡稱Main Campus)占地約68萬平方米，其中林立44棟建筑物，仿佛一個紛繁的醫(yī)學王國。

　　克里夫蘭醫(yī)學中心成立于1921年，目前已發(fā)展成為世界大的私立醫(yī)學中心之一，下設機構包括俄亥俄州東北部的十所地區(qū)醫(yī)院，佛羅里達州的醫(yī)療中心、加拿大多倫多的醫(yī)療中心、拉斯維加斯的專業(yè)醫(yī)療中心和阿布扎比酋長國的醫(yī)院。

　　克利夫蘭醫(yī)學中心連續(xù)多年排名全美第四，有14個?？迫琅琶笆?，其中心臟病和心臟外科學連續(xù)21年全美第一，并被認為是世界第一。2014年，克利夫蘭醫(yī)療系統(tǒng)本部門診量達550萬人次，入院患者53722人次，手術量89974人次。本部擁有1400張床位，其中1/3為重癥監(jiān)護病床，還有手術間100個。

　　克利夫蘭醫(yī)學中心2014年培養(yǎng)住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師1757人，住院醫(yī)培訓項目達70項。醫(yī)學中心所屬科學研究所占地6.5萬平方米，擁有275位科學家及1725位科研人員，在心血管、腫瘤學、神經(jīng)科學、免疫學骨骼肌肉、代謝、感染及眼科學方面成績突出，科研基金累計1.68億美元。

　　如果說昔日克利夫蘭這座美國東部城市的繁華源于她的工業(yè)，那么今日支撐這座城市名揚海外的非醫(yī)學中心莫屬了。

　　享譽盛名的疼痛中心

　　同所有參加“百人計劃”的學員一樣，我是帶著任務來的。協(xié)和麻醉科正在籌建“疼痛中心”，開展慢性疼痛的微創(chuàng)、介入治療，因此向先進的疼痛醫(yī)學中心學習慢性疼痛治療的理念和技術十分必要。

　　克利夫蘭云集了急慢性疼痛治療專家。疼痛中心歷史悠久，擁有自己獨立的門診及現(xiàn)代化手術室：年診治病人超過15000例，平均每日60至70例;年手術量超過4000臺，平均每日15至20臺;在各種復雜難治型神經(jīng)病理性疼痛、頑固性癌痛方面經(jīng)驗豐富;其脊髓刺激和鞘內(nèi)微量泵藥物輸注技術全球領先。

　　診區(qū)規(guī)劃科學、硬件配置齊全

　　克利夫蘭醫(yī)學中心本部的疼痛中心坐落在門診大樓二層,與手術樓的麻醉科相對獨立。診區(qū)入口處是病人服務臺，由專門的前臺秘書負責接待。服務臺墻壁上張貼著當天出門診的醫(yī)生姓名及照片，患者可以對自己的醫(yī)生有所了解。服務臺旁是等候區(qū)，寬大的沙發(fā)、飲水機、報紙和電視供患者休息使用。等候區(qū)還提供關于疼痛治療的宣傳手冊方便患者閱讀?；颊弑煌ㄖ梢赃M入診區(qū)后，有專門的護士陪同進入安裝有門禁的診療區(qū)。

　　診療區(qū)分為兩部分，非手術區(qū)在靠近大門處，手術區(qū)在更靠里。非手術區(qū)由21間獨立的檢查室(Exam Room)構成。手術區(qū)有6間手術間，其中較小的5間被他們稱作操作間(Procedure Room)，較大的1間是配有麻醉機的標準手術間(Surgery Room)。每個操作間都配有C型臂、手術床、手術燈、監(jiān)護儀、吸引器、墻壁氧氣裝置、簡易呼吸器、小型電子藥車、簡單洗手池、溫箱、護士工作站和墻壁低值耗材柜。標準手術間配置更高級，除上述設備外還有麻醉機、大型電子麻醉藥車、放麻醉藥的迷你冰箱、麻醉耗材車、普通喉鏡、視頻喉鏡、一次性纖支鏡、各種喉罩、氣管插管、搶救車、電燒電凝機、溫毯、輸液泵和更多的耗材柜。標準手術間外有刷手池。手術區(qū)還設有恢復室，有6至7張床位，帶監(jiān)護儀、藥車、護士站等，和協(xié)和的恢復室很像。此外還有1間設備間，放置有兩臺超聲儀、兩臺射頻消融儀(Bailys, Cosman各一臺)、低值耗材柜和高值耗材柜。

　　克利夫蘭疼痛中心不具備自己的病房，患者通常是門診病人，手術當天離開醫(yī)院。需要住院治療的患者，通常住在腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科等。

　　人員安排合理、敬業(yè)精神盛行

　　克利夫蘭醫(yī)學中心疼痛中心有醫(yī)生37位，其中醫(yī)師(Physician)27位，醫(yī)師助理(Physician Assistant)10位。醫(yī)生們的收入和他們的工作量，特別完成操作的難度相關。

　　與疼痛中心程建國教授合影

　　本部常駐約10位醫(yī)師和5位醫(yī)師助理，其他醫(yī)生分布在克利夫蘭北部的18個衛(wèi)星疼痛診所。醫(yī)師助理是醫(yī)師的助手，主要在門診協(xié)助醫(yī)師管理疼痛患者的出診、復診及隨訪，并在醫(yī)師指導下開具處方。本部的疼痛中心每年還會接收10位專科培訓醫(yī)生(Fellow)，F(xiàn)ellow均已經(jīng)完成4年的住院醫(yī)師培訓，將在這里完成1年或2年的專業(yè)疼痛診療培訓，隨后他們將在其他醫(yī)院成為具備獨立完成疼痛治療工作資質的員工。本部的疼痛中心還有30余位護士完成日常護理工作。

　　這里醫(yī)生的敬業(yè)精神令我感動。疼痛科大部分手術都是在射線下完成的，每個操作都要踩線數(shù)十次，放射次數(shù)頻繁。雖然身著鉛衣、護脖套和護目鏡，但是一天下來醫(yī)生、護士和C型臂技師還是會接受到很多輻射，然而我從未聽到任何抱怨。為了達到佳手術位置，他們寧可不斷踩線定位也絕不含糊。鉛衣厚重，常常是一臺手術下來一身汗?jié)?。中午大家也都繼續(xù)工作，吃飯時間大約10至15分鐘，沒有任何休息，有些醫(yī)生為了使病人盡快得到醫(yī)治甚至免去午餐。每位醫(yī)護人員在工作中都按照流程認真執(zhí)行，比如術前患者核對，通常是護士主導，每位醫(yī)生都會站到患者身旁仔細核對每個內(nèi)容。

　　疼痛治療項目全面

　　藥物治療方面，克利夫蘭疼痛中心與協(xié)和用藥差別不大。適合使用藥物治療的常見疼痛有：腰痛、背痛、頭痛、頸部疼痛、肩關節(jié)疼痛、膝關節(jié)痛、纖維肌痛癥(fibromyalgia)和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等。

　　手術治療方面，醫(yī)生中有14人具備手術資質，也就是說可以做進入標準手術間的手術，這些手術通常創(chuàng)傷較大、時間較長、對無菌的要求也更加嚴格。主要的術式有：脊髓刺激器(Spinal cord stimulatior SCS)植入手術，刺激器位置調整、拆除手術，鞘內(nèi)微量泵植入手術和椎體后凸成形術(Kyphoplasty)。有些操作則被命名為Procedure，通常為微創(chuàng)、時間比較短的疼痛治療操作，包括神經(jīng)阻滯、射頻消融術、椎管內(nèi)治療、針灸、關節(jié)囊注射、冷凍消融和TENS等。

　　培養(yǎng)未來疼痛治療領域領軍人物的Fellowship項目

　　疼痛治療項目：硬膜外注射

　　克利夫蘭疼痛中心的專科培訓項目(Fellowship Program)是全美大的。項目的目標是培養(yǎng)未來疼痛治療領域的領軍人物。所有員工都非常重視Fellow教學，可以說培養(yǎng)合格的Fellow是克利夫蘭疼痛中心的核心教學任務，全體員工均加入教學并給與大力支持。Fellowship分為一年期和兩年期兩種，兩年期的Fellow完成培訓后將在疼痛治療臨床和科研兩方面都取得建樹，并且得到克利夫蘭麻醉科的科研支持，所以機會非常難得。

　　雖然患者8點后才陸續(xù)到達，但是Fellow幾乎每天7點前就上班了，因為幾乎每天早上都有1個小時的學習講課。所有的講座都是由克利夫蘭疼痛中心的大牌教授講授，比如83歲高齡的疼痛中心老主任Michael Stanton教授，內(nèi)容都是新、權威的，講課中充分答疑、隨講隨停，非常精彩。

　　我在學習期間看到，全體醫(yī)師團隊毫無保留地將各項臨床技能手把手地傳授給Fellow。主刀醫(yī)生會用鼓勵的眼神幫助Fellow成功定位;Fellow失敗時，高年資醫(yī)生會給與更多的安慰，并創(chuàng)造機會，讓他們再次嘗試。而Fellow對老師們的尊重也是發(fā)自內(nèi)心的。他們非常勤奮，常常搶在老師之前把自己能做的做到好，手術中沉穩(wěn)自信，主刀離開后他們還會細致地完成結束工作，將患者護送至恢復室，并仔細觀察病情變化，詳細記錄手術過程。常常是幾位Fellow圍在一位醫(yī)師身邊，熱烈討論某個病例的處理或某項操作的技巧，相互的溝通正體現(xiàn)了教學相長的含義。

　　臨床研究與基礎研究齊頭并進

　　疼痛中心的科研主要包括兩類，臨床研究與基礎研究。臨床研究由醫(yī)生牽頭，由專門的研究秘書負責具體工作?？死蛱m擁有強大的信息系統(tǒng)，患者全部信息都可以完整導出，并通過特殊軟件根據(jù)關鍵詞查詢和統(tǒng)計。復雜的統(tǒng)計工作則可以交給克利夫蘭統(tǒng)計中心協(xié)助完成。基礎研究主要由兩位華人醫(yī)生支撐，分別是程建國教授和許繼軍醫(yī)生。他們每周完成臨床工作之余，還會空出1至3天在實驗室做基礎科研。科研經(jīng)費主要來自美國各類科研基金，科室為鼓勵基礎研究也會從科室經(jīng)費中抽出部分資金資助實驗室。

　　克利夫蘭醫(yī)學中心是醫(yī)學界的領軍者，對比協(xié)和醫(yī)院，兩個單位有諸多相似之處。協(xié)和有自己獨特的魅力，但是在很多領域克利夫蘭的經(jīng)驗值得我們深入學習。兩月的參觀學習使我受益匪淺，我愿將自己的所學所悟分享給同事們，大家共同進步!