一次由魚骨圖引發(fā)的JCI精神大餐

我院環(huán)境安全委員會召開以運用RCA案例分析為主題內(nèi)容的專題研討會

魚骨圖是工商管理中運用極為廣泛的工具，它不僅僅是分析解決問題的方法，也是很好的拓展性思維方式。而就在12月6日，魚骨圖被運用在廣州現(xiàn)代醫(yī)院的專題研討會上，給大家?guī)砹艘淮蜫CI質(zhì)量改進(jìn)的精神盛宴。

12月6日，廣州現(xiàn)代醫(yī)院環(huán)境與安全組織管理委員會在二號會議室召開了一次會議，會議由護(hù)理部主持，以一例不良事件案例為引展開根本原因分析（RCA）。環(huán)境與安全組織管理委員會副主任王懷忠院長、環(huán)境安全委員會成員何亮瓊主任、劉向軍隊長、各病區(qū)護(hù)士長、保障部、工程部等負(fù)責(zé)人均參加了會議。

會上，由五樓病區(qū)劉添華護(hù)士長向與會委員匯報了案例的詳情，案例講述的是一位異國患者家屬自行購買了不合格的電煮鍋，在病房內(nèi)煲湯后外出，在無人看管的情況下引發(fā)的一起不良事件。

匯報完畢后，與會人員針對案例運用質(zhì)量管理工具RCA，對此不良事件發(fā)生的時間、地點、類型等關(guān)鍵要素及主要原因進(jìn)行全面深入的分析。分析過程每位參會人員都積極發(fā)言，將心中疑惑一一說出，匯報人根據(jù)醫(yī)院實際情況進(jìn)行解答，主持人則將每位委員根據(jù)討論中他們所認(rèn)為導(dǎo)致這次不良事件的原因列在了白板的魚骨圖上，最后就人為、政策、環(huán)境等因素共列出11條原因。

最后，委員會通過與會人員投票決出了護(hù)士宣教不到位、患者家屬不配合、使用電器時無人守候、家屬購買使用不合格電器、病房無禁止使用電器標(biāo)識等五條作為引發(fā)此次不良事件的主要原因。

會議進(jìn)行到這里，大家對于如何解決這幾項問題早已成竹在胸，在主持人宣布開始后，大家紛紛提筆上座，書寫良策：

針對護(hù)士宣教不到位——采用圖片式宣教，并進(jìn)行多次宣教；

針對患者家屬不配合——進(jìn)行案例宣教，告知無效后沒收，出院時歸還；

針對使用電器時無人守候——護(hù)士加強巡視，在患者或家屬外出時檢查房間；

針對家屬購買使用不合格電器——指導(dǎo)患者在正規(guī)商店購買后在公共廚房中使用；

針對病房無禁止使用電器標(biāo)識——統(tǒng)一制作禁用電器標(biāo)識并張貼在病房內(nèi)。

在會議最后，王懷忠院長要求必須要在指定時間內(nèi)落實改進(jìn)目標(biāo)，檢驗改進(jìn)效果。并強調(diào)這次由各個部門共同協(xié)作，熟練地運用RCA質(zhì)量改進(jìn)工具完成了這次的案例分析，證明JCI已經(jīng)逐漸深入于我們的日常工作之中，希望大家在日常工作中繼續(xù)堅持運用RCA、FMEA、HVA等質(zhì)量改進(jìn)工具，保持高效的管理，我們才能更好地保障患者和員工的安全。